ביטוח-סיעודי

 ביטוח סיעודי

 
אולי יעניין אותך עוד:
ביטוחים:
רוצים לדעת עוד?
אנא מלאו את הפרטים ונחזור אליכם


  • ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

    בישראל ניתן ביטוח סיעוד בשלושה רבדים:

    1. באמצעות המקורות הציבוריים וסבסוד מטעם משרד הבריאות למאושפזים זכאים במוסד סיעוד.

    ביטוח סיעוד התווסף בשנת 1986 לחוק הביטוח הלאומי, במסגרת תיקון מס' 61 לחוק, והוא ממומש על ידי המוסד לביטוח לאומי החל מ-1 באפריל 1988, בשיתוף עם קופות החולים ולשכות הרווחה ברשויות המקומיות.
    על-פי החוק מספק הביטוח הלאומי גמלת סיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, במידה שלפי הערכה מקצועית הם נזקקים לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום כגון רחצה, אכילה, התלבשות, הליכה בבית וכדומה, או הנזקקים להשגחה בבית לשמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הערכת התלות בזולת מתבצעת על ידי אנשי מקצוע (אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק ועוד) המבקרים בביתו של הקשיש.
    בעבר היה הביטוח הסיעודי "גמלת שירותים". כלומר: הסיוע מטעם הביטוח הלאומי ("גמלת הסיעוד") לא היה ניתן בכסף, אלא במתן עזרה בפועל, במתן שירותי סיעוד ורווחה המיועדים לסייע לקשיש בפעולות היום-יום ובניהול משק הבית. כוונת המחוקק בחוק זה הייתה שלא לאפשר ניצול הכספים על ידי בני משפחה והמטפלים בקשיש, למטרות זרות שאינן הטיפול בו. היום קיימת אפשרות לקבל כסף במקום שירותים, אם מעסיקים מטפל צמוד.

    על פי ביטוח לאומי, מספקת המדינה לקשישים המתגוררים וזקוקים לעזרה בפעולות היום יום, חלק מהשירותים הבאים, או את כולם:
    • הגעת מטפל/ת לבית המטופל ומתן סיוע בטיפול אישי ובתחזוקת הבית.
    • טיפול במרכז יום לקשיש.
    • אספקה של מוצרי ספיגה חד-פעמיים.
    • לחצן מצוקה.
    • שירותי כביסה.
    סך שעות העזרה של חוק הסיעוד נקבע בהתאם למצבו התפקודי של הקשיש הזכאי לשירות, ועד 15.5 שעות לשבוע.

    2. במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים.

    קופות החולים בישראל מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה, כאשר תקופות וגובה הכיסוי הביטוחי משתנים כיום בין קופה לקופה. את הביטוח מבצעת כל קופת חולים באמצעות אחת מחברות הביטוח, במסגרת הסכם התקשרות לתקופה מוגבלת שהן עורכות ביניהן.
    הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים מתאפיין בפרמיה זולה יחסית העולה עם הגיל, תקופת ביטוח המוגבלת לשנים בודדות, וסכום פיצוי מוגבל, המשתנה בהתאם למאפייני הטיפול במבוטח - אדם המטופל בביתו מקבל סכום נמוך יותר מאשר אדם המאושפז במוסד סיעודי. כמו כן, בחלק מקופות החולים תלוי גובה הפיצוי גם בגיל ההצטרפות לביטוח.
    המפקחת על הביטוח מובילה מהלך של יצירת פוליסה אחידה (הסכם ביטוחי אחיד כדוגמת ביטוח חובה לרכב וביטוח דירה) לכל קופות החולים, בשונה מהמצב הקיים בו כל קופה מציעה תנאים וכיסויים שונים. מטרתו המרכזית של המהלך היא לאפשר לחברי הקופות השונות חופשיות רבה יותר במעבר מקופה לקופה.

    3. כביטוח הנמכר בפני עצמו על ידי חברות הביטוח.

    מאחר שגם הביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבל בכיסוי שלו וגם בשנות הכיסוי, רבים מהמבוטחים בביטוח הסיעודי של קופות החולים מוסיפים רובד ביטוחי נוסף – פרטי, אותו מספקות חברות הביטוח. הרוב רוכשים ביטוח שיחל מהרגע בו מסתיים הביטוח של קופת החולים; לדוגמא, אם אתה מבוטח בקופת חולים על פיצוי של 5,000 שקל לחודש לתקופה של 60 חודש, הרוב רוכשים כיסוי דומה לעוד 5 שנים בביטוח פרטי. יש גם מי שקונים, אנשים אמידים לרוב, כיסויים מלאים של ביטוחים סיעודיים פרטיים בלי הרובד הראשון של קופות החולים.
    ביטוח סיעודי אישי / פרט הוא פוליסת ביטוח אישית בין מבוטח לבין חברת ביטוח. כיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי אישי המעניק כיסוי ביטוחי לכל החיים, וניתן גם להגבילו בשנים.
    הפרמיה נקבעת לפי גיל ההצטרפות לביטוח (ככל שמצטרפים בגיל צעיר יותר הפרמיה נמוכה יותר) ומשתנה בשיעור קבוע כל תקופה. בפוליסות פרט אפשר לצבור זכויות לאורך שנות התשלום, כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו באמצעות ערכי סילוק. ההצטרפות לביטוח סיעודי מותנית בהצהרת בריאות של המבוטח, כתובה בדרך כלל.
    בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תאונה (תאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה), מחלה או מצב רפואי.

    מקרה הביטוח

    מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

    1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
    1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה;
    2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
    3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת;
    4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו;
    5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ופעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים;
    6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

    2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

    הוראות המפקח על הביטוח בעניין סף הפיצוי המינימלי בפוליסה סיעודית:
    א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
    ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב–100% מתגמול הביטוח החודשי.
     

    מתי מומלץ לרכוש פוליסה לכיסוי סיעודי?

    כאשר מדובר בביטוח סיעודי פרטי, ההמלצה היא לרכוש את הפוליסה בשלב מוקדם ככל האפשר במהלך החיים. 
    ההסבר לכך הוא שבאופן הרכישה המוקדמת תוכלו לחסוך בפרמיה החודשית שלכם סכומים נכבדים מאוד. גובה הפרמיה נקבע בהתאם לגיל הכניסה לביטוח ובריאות המבוטח ולכן ככל שתרכשו ביטוח סיעודי פרטי מוקדם יותר (כשאתם גם צעירים ובריאים), כך תשלמו פחות בכל חודש – כאשר גובה הפרמיה לא ישתנה, להוציא הצמדה למדד, גם כאשר יחלפו השנים.

    בדיקה חינמית ומקיפה 100% של תיק הביטוח ללקוח. הבדיקה יכולה לשפר משמעותית את תנאי הפוליסה הקיימים שלך ואף במקרים מסויימים להוזיל בעשרות אחוזים את התיק הביטוחי שלך וזאת בעקבות הרפורמות שנערכו לאחרונה ע״י משרד האוצר ובגין התחרות בין חברות הביטוח. עשו זאת על ידי  השארת פרטים על מנת שמתכנן פיננסי בכיר יחזור אליכם על מנת לעשות לכם את הבדיקה המיטבית כבר עכשיו!
  • אנא מלאו את הפרטים: